Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.1Le jeune2Le responsable légal3Le séjour choisi4Réglement du séjourInscrit(e) *PrénomNomDate de naissance *Sexe *GarçonFillePour les séjours en direction des mineurs : Votre enfant bénéficie t'il de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ? *Oui, je vous transmets la copie de l'attestation de droitsNonPour les séjours en direction des mineurs : Votre enfant vit-il à une autre adresse que celle du responsable légal ? *OuiNonChez M. ou Mme (nom et prénom)AdresseCode postalVilleTéléphoneE-mailSuivantLe responsable légalMonsieur ou Madame *PrénomNomAdresse *Code postal *Ville *Téléphone *E-mail *Autre numéro de téléphone joignable pendant le séjour (conseillé)PrécédentSuivantLe séjour choisiNom du séjourCOLORADO du 11 au 22 juilletAVENTURE du 12 au 15 juilletAVENTURE du 19 au 22 juilletAu départ deRennesAutre départPrécédentSuivantRéglement du séjourPour pouvoir valider l'inscription, un acompte de 100€ minimum est obligatoire (en fonction du séjour). Vous pouvez le régler directement par carte bancaire ou envoyer un chèque à l'ordre de l'association Là-Haut dans les 15 jours suivant l'inscription en ligne.Bénéficiez-vous d'aides de la CAF ? *NonOuiMerci de joindre le justificatif correspondant Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Pour valider l'inscription, je choisi de régler (en fonction du séjour)Par carte bancaire via helloasso : https://www.helloasso.com/associations/association-la-haut/evenements/acompte-sejourPar chèque à l'ordre de l'association Là-Haut. Vous disposez de 15 jours pour envoyer un acompte de 100€ ou la totalité. Au delà de ce délai, votre place ne sera plus réservée.Par virement bancaire IBAN: FR76 4255 9100 0008 0235 8173 617 / BIC: CCOPFRPPXXX Vous disposez de 15 jours pour envoyer un acompte de 100€ ou la totalité du séjour. Au delà de ce délai, votre place ne sera plus réservée.En tant que responsable légal du jeune, je certifie avoir pris connaissance des conditions générales d'inscription et les approuve sans réserve. J'autorise la diffusion de l'image du jeune par l'association Là-Haut sur ses supports de communication (notamment sur son site internet) et par un organe de presse dans le cadre d'un reportage (radio, télévision, presse écrite). *PrécédentMessageValider mon inscription