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Association éco-citoyenne perchée : Formations BAFA, Séjours, Grimpe d'arbres …

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Fiche sanitaire de liaison

Le jeune - Step 1 of 5

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Taille *

Poids *

Photo *

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Le jeune bénéficie t'il de la Couverture Maladie Universelle ? *

Oui
Non

Transmettre la copie de l'attestation de droit :

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Numéro de sécurité sociale *

Nom / Numéro et Adresse de la mutuelle

Référez-vous au carnet de santé ou aux certificats de vaccination du jeune pour compléter cette partie

Si le jeune n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication

Certificat médical de contre indication

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Vaccins obligatoires *

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT Polio
Ou Tétracoq

Merci d'indiquer la date des derniers rappels des vaccins obligatoires *

Vaccins recommandés

Hépatite B
Rubéole - Oreillons - Rougeole
Coqueluche
BCG
Autre(s)

Autres(s)

Indiquez les maladies qu'à déjà eu le jeune

Rubéole
Varicelle
Angine
Rhumatisme articulaire aigü
Scarlatine
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons

Indiquez et datez les hospitalisations et/ou opérations subies par le jeune, ainsi que les difficultés de santé rencontrées précédemment et les précautions à prendre :

Indiquez les allergies connues du jeune

Asthme
Urticaire
Soleil
Eczéma
Alimentaire
Médicamenteuse
Autre(s)

En cas d'allergie, précisez sa cause et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :

Le jeune doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour *

Oui
Non

Si oui, joindre le jour du départ l'ordonnance et les médicaments correspondants, dans leur boîte, au nom du jeune.

Recommandations utiles

Port de lunette, Régime alimentaire particulier, etc...

Nom et téléphone du médecin traitant (conseillé) :

Parent 1

Nom *

Prénom *

Adresse *

Pendant le séjour

Téléphone fixe

Téléphone portable *

Téléphone travail

Parent 2

Nom *

Prénom *

Téléphone portable

En cas d'absence imprévue, merci de renseigner la personne à prévenir en cas d'urgence : *

Nom / Prénom / Numéro de téléphone

Déclaration *

En tant que responsable légal du jeune, je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaures par l'état de santé du jeune.

Email

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35 000 Rennes
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