Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Le jeune - Step 1 of 5Nom *Prénom *Date de naissance *Taille *Poids *Photo * Click or drag a file to this area to upload. Le jeune bénéficie t'il de la Couverture Maladie Universelle ? *OuiNonTransmettre la copie de l'attestation de droit : Click or drag a file to this area to upload. Numéro de sécurité sociale *Nom / Numéro et Adresse de la mutuelleSuivantRéférez-vous au carnet de santé ou aux certificats de vaccination du jeune pour compléter cette partieSi le jeune n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indicationCertificat médical de contre indication Click or drag a file to this area to upload. Vaccins obligatoires *DiphtérieTétanosPoliomyéliteOu DT PolioOu TétracoqMerci d'indiquer la date des derniers rappels des vaccins obligatoires *Vaccins recommandésHépatite BRubéole - Oreillons - RougeoleCoquelucheBCGAutre(s)Autres(s)PrécédentSuivantIndiquez les maladies qu'à déjà eu le jeuneRubéoleVaricelleAngineRhumatisme articulaire aigüScarlatineCoquelucheOtiteRougeoleOreillonsIndiquez et datez les hospitalisations et/ou opérations subies par le jeune, ainsi que les difficultés de santé rencontrées précédemment et les précautions à prendre : PrécédentSuivantIndiquez les allergies connues du jeuneAsthmeUrticaireSoleilEczémaAlimentaireMédicamenteuseAutre(s)En cas d'allergie, précisez sa cause et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) : Le jeune doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour *OuiNonSi oui, joindre le jour du départ l'ordonnance et les médicaments correspondants, dans leur boîte, au nom du jeune.Recommandations utilesPort de lunette, Régime alimentaire particulier, etc...Nom et téléphone du médecin traitant (conseillé) :PrécédentSuivantParent 1Nom *Prénom *Adresse *Pendant le séjourTéléphone fixeTéléphone portable *Téléphone travailParent 2Nom *Prénom *Téléphone portableEn cas d'absence imprévue, merci de renseigner la personne à prévenir en cas d'urgence : *Nom / Prénom / Numéro de téléphoneDéclaration *En tant que responsable légal du jeune, je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaures par l'état de santé du jeune.PrécédentMessageValider la fiche sanitaire de liaison